Ölçüme Dayalı Bakım, psikologlara ve hastalarına tedavi ilerlemesinin daha iyi bir resmini sunuyor
Sürekli sonuç izlemek, hastaları güçlendirebilir ve tedavi sırasında kötüleşme olasılığını azaltabilir Rutin olarak psikoterapi sırasında hastalardan geri bildirim toplamak ve verileri tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanmak sonuçları iyileştirebilir, maliyetleri düşürebilir ve hastanın semptomlarının kötüleşme olasılığını azaltabilir – ancak psikologların büyük çoğunluğu bu teknikten yararlanmıyor.
Ölçüme dayalı bakım olarak bilinen uygulama, hastalara ve uygulayıcılara zaman içinde ilerlemeyi gözden geçirme fırsatı sunar ve semptomlar düzelmiyorsa nedenini araştırma ve yaklaşımı ayarlama olanağı tanır.
“Kimin ilerlediğini ve kimin ilerlemediğini anlamamız gerekiyor çünkü literatür, hastalarımızın kendi kişisel değerlendirmelerine güvenmek yeterince doğru değil diyor” diyor Washington Üniversitesi Aile Hekimliği Bölümü’nde doçent ve APA’nın Ölçüme Dayalı Bakım Danışma Komitesi ve MBHR (Zihinsel ve Davranışsal Sağlık Kaydı) Danışma Kurulu Başkanı Kari Stephens, PhD.
Michael Lambert, Brigham Young Üniversitesi’nde psikoloji profesörü ve sonuç ölçümü üzerine onlarca yıl araştırma yapmış biri olarak, terapistlerin %85’inin hastalarının iyileştiğine inandıklarını ancak araştırmaların iyileşme oranlarının %40 ila %60 arasında olduğunu gösterdiğini buldu. Lambert ayrıca, sağlayıcıların ortalama olarak hastalarının %3’ünün kötüleştiğine inandıklarını keşfetti, ancak çalışmalar, yetişkinlerin %5 ila %10’unun ve ergenlerin %15 ila %25’inin terapi sırasında kötüleştiğini gösteriyor (Tedavi Başarısızlığının Önlenmesi: Ölçme, İzleme ve Geri Bildirimin Klinik Uygulamada Kullanımı, APA, 2010).
Ölçüme dayalı bakım, zihinsel sağlık sağlayıcılarının potansiyel kör noktalara bakmasına yardımcı olabilir, özellikle hastalar ilerlemiyorsa. Son zamanlarda yapılan 21.000’den fazla hastayı içeren bir meta-analiz, bu uygulamanın tüm vaka türlerinde semptomları azaltmaya yardımcı olduğunu gösterdi ve etki, iyileşmeyen veya “yolda olmayan” hastalar arasında daha da güçlüydü (de Jong, K., vd., Klinik Psikoloji İncelemesi, Cilt 85, 2021).
Sonuç ölçümünün psikologlar ve hastalar için faydalı olduğuna dair artan kanıtlarla, APA bu yaz bir iş grubu oluşturuyor ve bu geri bildirimi toplama ve kullanma sistemini özel pratisyen psikologlara, hastane sistemlerine ve diğer büyük kuruluşlara uygulamalarına yardımcı olacak bir profesyonel uygulama kılavuzu geliştirecek. (Boswell, J. F., vd., Psikoterapi, çevrimiçi ilk yayın, 2022). Eyalet lisans kurulları da bu tekniği destekliyor. 1 Ocak 2023’ten itibaren Kaliforniya Psikoloji Kurulu, ölçüme dayalı bakımı dokuz hasta ile kullanırken 9 saat sürekli eğitim kredisi kazanma olanağı sağladı.
“Ölçüme dayalı bakım, klinik değerlendirmeyi değil, onu desteklemeyi amaçlayan bir sistemdir” diyor RAND Corporation’da klinik psikolog ve üst düzey davranış bilimci Kimberly Hepner, PhD. “Bize hastalarımızı dinlememizde yardımcı olacak ve semptomlarını anlayan, katılımcı, yetkilendirilmiş hastalarla işbirliği yapmak, bizi bir alan olarak daha iyi yapacak.”
Hasta Katılımı Geçişi Kolaylaştırıyor
Kanıtlar, ilerleme izlemenin faydalı olduğunu göstermektedir, ancak ölçüme dayalı bakım savunucuları, kurulmuş rutinlere değişiklik getirmenin zor olabileceğini kabul etmektedirler. Geçişi daha düzgün hale getirmenin yolunu anlamak için, Hepner, Veterans Health Administration’da hastalarıyla birlikte ölçüme dayalı bakım kullanan klinisyenleri inceledi.
Her hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak, klinisyenler posttravmatik stres bozukluğu (PTSD), yaygın anksiyete bozukluğu, depresyon veya madde kullanımı için değerlendirme araçlarını tamamlamalarını istediler. Klinisyenler verileri nasıl toplayacaklarını (elektronik olarak veya kağıt-kalemle) ve hastaların değerlendirmeleri oturumdan önce mi yoksa sonra mı tamamladıklarına karar verebilirlerdi.
Bulgular, yeni uygulamanın mantığını tedavi başlangıcında açıklamanın yeterli olmadığını gösterdi (Psikoterapi Araştırmaları, Cilt 31, No. 2, 2021). “İnsanlar tedaviye ilk geldiklerinde birçok şey olur, bu yüzden her seferinde değerlendirmeyi neden yaptıklarını hatırlamayabilirler,” dedi Hepner. “Hastalara geri bildirim toplamanın nedenini tekrarladığımızda yardımcı olduğunu bulduk.” Geri bildirimi toplama nedenini açıklarken, klinisyenlerin semptomları ölçmenin standart bir yolunu olduğunu ve zaman içindeki değişikliklere bakmalarına ve bilgilerden öğrenmelerine olanak tanıdığını paylaşabilirler. Ardından, bu bilgilerin gerektiğinde tedavide değişikliklere yol açabileceğini açıklayın.
Çalışmada, verileri zaman içinde görselleştirmek için grafikleri göstermenin, hastaların katılımını artırdığını söyledi. Ayrıca semptom değişikliklerini terapi sırasında tartıştı ve hasta öğreniyorsa yeni beceriler yardımıyla insanların tedaviye katılmasına yardımcı oldu.
Amber W. Childs, PhD, Yale Tıp Okulu’ndaki psikiyatri asistan profesörü, yakın zamanda Yale New Haven Sağlık Sistemi içinde ambulatuvar psikiyatri ve davranış sağlığı hizmetlerinin ölçüme dayalı bakımını uyguladı. Klinisyenlerin yeni uygulamayı benimsemelerine yardımcı olmak için Collect, Share, Act çerçevesini kullandı (Barber, J., & Resnick, S. G., Psychological Services, online first publication, 2022). “Toplama” adımı, hasta ile işbirliği yapmak, ölçüme dayalı bakımın nedenini tanıtmak, hangi ölçümleri kullanacağına karar vermek ve ölçümleri uygulamak ve puanlamaktır. “Paylaş” sonuçları hastayla tartışmak ve puanların hastanın deneyimiyle eşleşip eşleşmediğini yansıtmak için hastayla işbirliği yapmak anlamına gelir. “Eylem” veri seyrini gözden geçirmek, hastayla bir sonraki adımları tartışmak ve eylem planını belirlemektir.
Childs ayrıca sağlayıcılara, bu yeni modelin marjinalleşmiş hastalar için eşit sağlık hizmetini nasıl sağlayabileceğini anlatır. “Veriler, ırk ve etnik azınlık hastalarının beyaz meslektaşlarına göre daha yüksek oranlarda terapiden ayrıldığını gösteriyor çünkü terapötik ilişkide kopukluklar olabilir ve ölçüme dayalı bakım süreci, sağlayıcı ve hastanın aynı sayfada olmaları için yapılandırılmış bir fırsat sunar,” dedi Childs.
Çocuk ve ergen terapisi terkini inceleyen 27 çalışmanın bir analizinde, beyaz olmayan hastaların terapinin sonlandırma riskinin daha yüksek olduğunu, özellikle de siyah hastaların daha yüksek risk altında olduğunu buldular (de Haan, A. M., Transcultural Psychiatry, Cilt 55, No. 1, 2018). “Tedaviyi terk etmeyi tek bir faktöre atfetmek zordur, ancak araştırmacılar teşhis konusundaki ebeveyn veya hasta anlaşmazlıkları, gizlilikle ilgili endişeler ve tıbbi sistem dışında alternatiflere erişim olasılığı gibi nedenlerin bulunabileceğini öne sürmüşlerdir,” dedi Childs. Eğilimler, yetişkin beyaz olmayan hastalar arasında da benzerdir, çünkü araştırmalar siyah ve latinkx yetişkin hastaların, demografik ve sağlık durumu değişkenlerini düzelten ve düzelten beyaz yetişkin hastalarla karşılaştıktan sonra bile ruh sağlığı hizmetlerini olumlu algılama olasılıklarının daha düşük olduğunu göstermektedir (Robst, J. M., & Cai, A., Health Economics eJournal, 2015). Klinisyenler, hastalarla tedavi hedefleri ve tedavi değişiklikleri hakkında işbirliği yapmak için ölçüme dayalı değerlendirmeleri kullanabilirler.
Gençlere Söz Hakkı Verme
Vanderbilt Üniversitesi’ndeki Liderlik, Politika ve Organizasyonlar Bölümü’nde insan gelişimi uygulaması yardımcı profesörü olan Susan Douglas, ölçüme dayalı bakımın pediyatrik hastalara nasıl fayda sağladığını gördü. “Çocuklar ve ergenlerle çalışırken, çocuğun nasıl olduğu konusunda farklı bakış açılarına sahip birden fazla paydaş olabilir,” dedi Douglas. Gençler ve bakıcılarının geri bildirim alması, tedavi ilerlemesinin daha sağlam bir resmini verebilir ve veriler, ebeveynlere neden tedaviye ihtiyaç duyulduğunu anlamalarına yardımcı olabilir, dedi.
Bir durumda, 12 yaşındaki bir çocuk okula gitmeyi reddettiği için tedaviye yönlendirildi. Çocuk, annesi bir erkek arkadaşıyla yaşamak için taşındığında her iki ebeveyniyle yaşadı. Çocuk, annesinin yokluğuyla başa çıkmak için günde 10 saat video oyunları oynuyordu. Klinisyen, çocuğun ve babasının Semptomlar ve Fonksiyonel Şiddet Ölçeği’ni doldurmalarını istedi ve çocuğun mutsuz hissedip hissetmediğini, diğer insanlarla geçinememeyi, uyuyamamayı veya başka sorunları olup olmadığını bildirme fırsatı verdi. Geri bildirim, babanın çocuğun semptomlarını çocuğun kendi hissettiklerine göre çok daha hafif değerlendirdiğini gösterdi. Terapist, farklılıkları grafiksel olarak göstermek için bilgisayarını döndürdü (Jensen-Doss, A., et al., Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health, Cilt 5, No. 3, 2020). Douglas, “Babanın oğluna ‘Bunu bilmiyordum’ dediğini ve çocuğun ağlamaya başladığını” söyledi. “Geri bildirim, oğlunun sesini paylaşmasına olanak sağladı.”
Veri Kullanarak Kaliteli Bakım Sağlama
Sağlık sektöründeki değer tabanlı bakıma yönelik bu değişim, psikologların ölçüme dayalı bakım uygulamayı düşünmeleri için başka bir teşviktir, diyor Elizabeth McKune, EdD, Kentucky’nin Louisville şehrinde bulunan Peace Hastanesi’nin başkan yardımcısı ve baş operasyon sorumlusu. Değer tabanlı bakım programları, sağlık hizmeti sağlayıcılarına, hastalara verdikleri bakımın kalitesi için teşvik ödemeleri sunar, hastaların sayısına göre değil. “Ödemeler sonuçlara dayandığı için, büyük sağlık kuruluşlarının ilerlemeyi nicelendirmeye olan ilgisi artıyor,” diyor.
McKune daha önce, etkili davranışsal sağlık hizmetinin hastaların daha yüksek geri ödemelere yol açabilecek diğer sağlık hizmetlerine katılmasına yardımcı olup olmadığını araştırmak için bir pilot proje başlatan bir organizasyonda çalıştı. Ciddi ruhsal sorunları olan hastalar, düzenli olarak ruh sağlığı semptomları hakkında ve ayrıca fizik muayene, diyabet testleri, diş hekimi ziyaretleri ve tansiyon kontrolü gibi önleyici bakım davranışları hakkında geri bildirim sağlamaya başladılar. “Yeni geri bildirim süreci, daha iyi davranışsal sağlık yönetimi sağladı, bu da acil servis ziyaretlerinin azalması gibi ödeme sözleşmeleriyle ilişkilendirilen ölçümlerde performansın iyileşmesine yol açtı,” diyor McKune. Onlar aynı ölçüme dayalı bakım pilotunu, koruyucu bakım için pediatrik hastalar için başlattılar ve bu, katılımcıların daha fazla davranışsal sağlık hizmeti almasına, günlük işlevselliğin artmasına, acil servis ziyaretlerinin azalmasına ve genel maliyet tasarrufuna yol açtı.
Hasta Geri Bildirimi Ötesinde
Birçok sağlayıcı, tedaviyi yönlendirmek için yalnızca kişisel klinik değerlendirmelerine veya hasta tercihlerine ve geri bildirimlerine güvenirken, bazı organizasyonlar, ayrıca verilere dayalı olarak klinik bakım önerileri sunan sonuç izleme sistemlerini kullanıyor. Bruce Chorpita, PhD, California Üniversitesi, Los Angeles’ta psikoloji ve psikiyatri profesörü, bu gibi yaklaşımların 2002’de ilk kez Hawaii’nin kamu ruh sağlığı sisteminde benimsendiğine yardımcı oldu. “İyi bir ölçüme dayalı bakım sistemi, gençler ve aileleri için beklenen ilerlemenin kanıta dayalı bir ölçüsüne veya bölgesine ihtiyaç duyar ve biri bu bölgede değilse, bir sonraki denemek için kanıta dayalı fikirler sunmalıdır,” diyor Chorpita. Hawaii’de, Chorpita, aracı mevcut sağlık bilgi sistemine özelleştirilmiş olarak yardımcı oldu ve bu geri bildirim yaklaşımının eyalet tarafından hizmet verilen gençler için ruh sağlığı sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdiğini belirtiyor. Şimdi yazılım aracı, 300’den fazla sağlık bakım organizasyonunda 39 eyalette kullanılıyor.
Özel Uygulama Görünümü
Daha büyük sağlık sistemleri giderek daha fazla sonuç ölçümü uygulamaya açık olsa da, hasta geri bildirim sisteminin özel uygulamalardaki psikologlar arasında daha az yaygın olduğu görülmektedir. Jacqueline Persons, PhD, California Üniversitesi, Oakland Bilişsel Davranış Terapisi Merkezi’nin direktörü ve California, Berkeley Üniversitesi psikoloji bölümünde klinik profesör, mezuniyet eğitimi sırasında hasta sonuçlarını izlemeyi öğrenmişti – bu, 4 on yıl önce nadir bir uygulamaydı – ve o zamandan beri sonuçları ölçmeye devam etti. “Hastaların düzelmediği durumda, kendimizi yetersiz hissetme korkularına dayalı olarak geri bildirim istemekten kaçınmak kolaydır,” diyor. “Ancak geri bildirimi becerilerimizi iyileştirmek için bir fırsat olarak görebilirsek, geri bildirimi becerilerimizi geliştirmek için kullanabiliriz.”
Persons, PsychSurveys adlı çevrimiçi bir araç kullanıyor; bu, özelleştirilebilen değerlendirme araçlarının bir kütüphanesini içerir. Hastalardan, oturumlarından önce doldurmalarını istediği ölçüleri tamamlamalarını ister ve araç, zaman içindeki puanları gösteren bir grafik üretir. “Bu araç, hastaların ofise gelmek yerine çevrimiçi oturumlar yaptıkları durumlarda özellikle önemli oldu,” diyor. “Çevrimiçi oturumlarda, beden dilinden ve diğer işaretlerden daha az bilgi alıyorum.”
Kendisine bir ADHD ve depresyon tanısı konmuş, düzenli kalmakta zorlanan bir genç yetişkin hatırlıyor; Okulda notları düşüyordu ve Persons, organizasyon becerilerini geliştirmesine yardımcı olmaya odaklandı. Geri bildirim, genç kadının depresyon belirtilerinin düzelmediğini gösterdi ve veriler, neden hala belirtiler yaşadığını tartışmak için bir konuşmayı teşvik etmede önemliydi. Persons, kadının ilaçlarını almamış olduğunu öğrendi; çünkü ilacı alırken kararsız hissediyordu ve antidepresanlarını doktoru yenilememişti. Persons, bu sorunları çözmek için kadınla çalıştı ve hasta ilaçlarını almaya devam ettikten sonra belirtileri düzeldi.
Veri kullanarak eğitimdeki eksiklikleri ele alma
Düzenli hasta geri bildiriminin, eğitim gören psikologlar için de sonuçları iyileştirme potansiyeli vardır, diyen Sentio Counseling Center’ın yürütme direktörü olan Tony Rousmaniere, Los Angeles’ta düşük ücretli çevrimiçi danışmanlık hizmeti sunan bir kuruluşta. Rousmaniere, “Şu anda alandaki eğitim etkinliğini, kaç öğrencinin sınavı geçtiği, mezun olduğu veya iş bulduğu şeklinde ölçüyoruz” dedi. “Tüm bu şeyler bir kariyer için önemlidir, ancak bunlar iyi hasta sonuçlarıyla gerekli olarak ilişkilendirilmez.”
Merkezde, denetçiler hastalara hasta geri bildirimi istemenin nedenini açıklama konusunda stajyerlere nasıl öğreteceklerini öğretirler ve denetçiler hasta verilerini gösteren bir gösterge tablosunu görüntüleyebilirler. “Eğer hasta semptomları düzelmiyorsa, bu stajyerin hatası değil” dedi. “Veriler, bizi denetçiler olarak sorumlu kılar ve eğitimdeki eksiklikleri tespit etmemize yardımcı olur.” Son zamanlarda, sonuç verileri intihar düşüncesi taşıyan hastaların beklenenden daha iyi ilerlemediklerini ortaya koydu, bu nedenle denetçiler, intihar ve kendine zarar verme deneyimleyen hastalara nasıl yardımcı olacakları konusundaki eğitimi geliştirdiler.
Rousmaniere, stajyerler arasında sonuç izlemenin fark yaratıp yaratmadığını araştırmak için veri topluyor ve ön çalışmalar semptomların daha hızlı düzeldiğini ve daha az hastanın kötüleştiğini göstermektedir. Ayrıca, öğrencilere ölçüme dayalı bakım kullanmayı öğretmenin, lisanslı uygulayıcılar olduklarında aracı kullanma olasılığını artırıp artırmadığını incelemeyi planlıyor.
Hastaların her ziyaret öncesi değerlendirmeleri tamamlamalarını istemek başlangıçta bir sıkıntı gibi görünebilir, ancak geri bildirim Sentio için özellikle değerli hissediyor çünkü organizasyon düşük gelirli hastalara hizmet veriyor, dedi Rousmaniere. “Bu nüfus, genellikle daha az kaynaklı kliniklerde oldukları için her zaman son teknoloji tedaviler alamazlar” dedi. “Bu nüfusun kaliteli bakım aldığından emin olmanın bir yolu olarak hasta geri bildirimi, alanı sorumlu tutmanın bir yoludur.”
