Ölçüm temelli bakım, psikologlara ve hastalarına tedavi ilerlemesi hakkında daha iyi bir perspektif sunmaktadır.
Sürekli sonuç izlemesi, hastaları güçlendirir ve tedavi sırasında bozulmalarının şansını azaltabilir.
Psikoterapi sırasında hastalardan rutin geri bildirim toplamak ve bu veriyi tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanmak, sonuçları iyileştirebilir, maliyetleri azaltabilir ve bir hastanın semptomlarının kötüleşme riskini azaltır; ancak psikologların çoğunluğu bu tekniği kullanmamaktadır.
Bu pratiğe ölçüm temelli bakım denir ve hastalara ve pratisyenlere zaman içinde ilerlemeyi gözden geçirme fırsatı sunar ve semptomlar iyileşmiyorsa nedenini araştırıp yaklaşımı ayarlarlar.
Kari Stephens, Washington Üniversitesi’nde aile tıbbı yardımcı doçenti ve APA’nın Ölçüm Temelli Bakım Danışma Komitesi’nin başkanı olarak, “Kimin ilerlediğini ve kimin ilerlemediğini anlamamız gerekiyor çünkü literatür, hastaların kendi kişisel değerlendirmelerimize dayanmamızın yeterince doğru olmadığını gösteriyor.” dedi.
Brigham Young Üniversitesi’nde psikoloji profesörü olan Michael Lambert, yıllardır sonuç ölçümü üzerine araştırmalar yapmıştır ve anketlerde terapistlerin %85’inin hastalarının iyileştiğine inandığını bulmuştur, ancak araştırmalar gerçek iyileşme oranlarının %40 ile %60 arasında olduğunu öne sürmektedir. Lambert ayrıca, sağlayıcıların ortalama olarak hastalarının yaklaşık %3’ünün kötüleştiğine inandığını keşfetti, ancak çalışmalar %5 ile %10 yetişkinin ve %15 ile %25 adolesanın terapi sırasında kötüleştiğini göstermektedir.
Ölçüm temelli bakım, özellikle hastalar ilerlemiyorsa, zihinsel sağlık sağlayıcılarına potansiyel kör noktalarını görmelerine yardımcı olabilir. 21.000’den fazla hasta üzerinde yapılan son bir meta-analiz, bu pratiğin tüm vakıp türlerinde semptomları azaltmaya yardımcı olduğunu göstermiştir. Etki, iyileşmeyen ya da “doğru yolda olmayan” hastalar arasında daha da güçlüydü.
Sonuç ölçümünün psikologlara ve hastalara fayda sağladığına dair artan kanıtlarla, APA bu yaz bir çalışma grubu oluşturuyor. Bu, psikologların özel pratiğinde, hastane sistemlerinde ve diğer büyük organizasyonlarda bu geri bildirim toplama ve kullanma sistemini uygulamalarına yardımcı olacak bir profesyonel pratiğe yönerge geliştirecek.
“Ölçüm temelli bakım, klinik yargıyı değiştirmek için tasarlanmamıştır, ancak onu artırmak için tasarlanmıştır” dedi. Kimberly Hepner, RAND Corporation’da klinik psikolog ve kıdemli davranış bilimci. “Bu bize hastalarımızı dinlememize yardımcı olacak ve semptomlarını anlayan, katılımcı, güçlendirilmiş hastalarla işbirliği yapmak bizi bir alanda daha iyi hale getirecek.”
Hastaların Katılımı Geçişi Kolaylaştırıyor
İlerlemenin izlenmesinin faydalı olduğunu gösteren kanıtlar var, ancak ölçüm temelli bakımın savunucuları, kurulan rutinlere değişiklik yapmanın zor olabileceğini kabul ediyor. Geçişi nasıl daha sorunsuz hale getirebileceğimizi anlamak için Hepner, Veterans Health Administration’daki hastalarıyla ölçüm temelli bakım kullanan klinisyenleri inceledi.
Her hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak, klinisyenler hastalardan travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), yaygın anksiyete bozukluğu, depresyon veya madde kullanımı için değerlendirme araçlarını tamamlamalarını istedi. Klinisyenler verilerin nasıl toplanacağına (elektronik olarak veya kağıt ve kalemle) ve hastaların değerlendirmeyi her oturumdan önce mi yoksa sonra mı tamamladıklarına karar verebilirler.
Bulgular, tedavinin başlangıcında yeni uygulama için mantığı sadece bir kez açıklamanın yeterli olmadığını öne sürdü (Psychotherapy Research, Cilt. 31, No. 2, 2021). Hepner, “Tedaviye ilk geldiklerinde çok şey oluyor, bu yüzden her dönüşlerinde değerlendirmeyi neden yaptıklarını hatırlamayabilirler” dedi. “Birçok ziyaret sırasında mantığı hastalara tekrar etmenin faydalı olduğunu bulduk.” Geri bildim toplama nedenini açıklarken, klinisyenlerin belirli bir semptom ölçme yöntemine sahip olmanın zaman içindeki değişikliklere bakmalarına olanak tanıdığını paylaşabileceklerini belirtti Hepner. Ardından bu bilginin gerektiğinde tedavi değişikliklerine yol açabileceğini açıklar.
Çalışmada, zamanla verileri görselleştirmek için grafikleri göstermenin hastalardan alınan katılım şansını artırdığını da belirtti. Ayrıca, klinisyenlerin semptom değişikliklerini terapide ne konuşulduğuyla ve hastanın öğrendiği yeni becerilerle bağdaştırmaları, insanların tedaviye katılmalarına yardımcı oldu.
Amber W. Childs, PhD, Yale Tıp Fakültesi’nde psikiyatri yardımcı doçenti olarak, Yale New Haven Sağlık Sistemi içindeki ayaktan psikiyatri ve davranışsal sağlık hizmetlerinde ölçüm temelli bakımı uyguladı. Klinisyenlere yeni uygulamayı benimsemelerine yardımcı olmak için Topla, Paylaş, Eylem çerçevesini kullandı (Barber, J., & Resnick, S.G., Psychological Services, online ilk yayın, 2022). “Topla” adımı, ölçüm temelli bakım için mantığı tanıtarak hastayla işbirliği yapmak, hangi ölçütleri kullanacağınızı seçmek ve ölçütleri yönetmek ve puanlamaktır. “Paylaş”, sonuçları hastayla tartışmak ve puanların hastanın deneyimine uyup uymadığını yansıtmak için işbirliği yapmaktır. “Eylem”, veri yolunu gözden geçirmek, hastayla bir sonraki adımları beyin fırtınası yapmak ve bir eylem planına karar vermek anlamına gelir.
Childs ayrıca, bu yeni modelin marjinalleşmiş hastalar için adil bakımı garanti etme potansiyeline sahip olduğunu sağlayıcılarla paylaşıyor. “Veriler, terapötik ilişkide kopmalar olabileceği için ırksal ve etnik azınlıkta olan hastaların beyaz meslektaşlarına göre terapiden daha yüksek oranlarda ayrıldığını göstermektedir ve ölçüm temelli bakım süreci, sağlayıcı ve hastanın aynı sayfada olmasına yapılandırılmış bir fırsat sunar,” dedi Childs.
27 çocuk ve ergen terapi bırakma çalışması üzerine yapılan bir analizde, araştırmacılar, tedaviyi sonlandırma riskinin beyaz olmayan hastalar için daha yüksek olduğunu ve özellikle siyah hastalar için çok yüksek bir risk taşıdığını buldu (de Haan, A.M., Transcultural Psychiatry, Cilt. 55, No. 1, 2018). “Tedavi bırakmayı
tek bir faktöre atfetmek zordur, ancak araştırmacılar, nedenlerin sağlayıcı hakkında tanı hakkında ebeveyn veya hastanın anlaşmazlığı, gizlilik hakkındaki endişeler ve tıbbi sistem dışındaki alternatiflere erişme olasılığını içerebileceğini öne sürmüştür,” dedi Childs. Eğilimler beyaz olmayan yetişkin hastalar arasında benzerdir, çalışmaların siyah ve Latinx yetişkin hastaların, demografik ve sağlık durumu değişkenleri için ayarlandıktan sonra bile aldıkları ruh sağlığı hizmetlerine beyaz yetişkin hastalar kadar olumlu bakmadığını gösterdiği (Robst, J.M., & Cai, A., Health Economics eJournal, 2015). Bırakma riskini azaltmak için, klinisyenler tedavi hedefleri ve tedavide olası değişiklikler hakkında hastalarla işbirliği yapmak için ölçüm temelli değerlendirmeleri kullanabilirler.
Gençlere Bir Ses Vermek
Susan Douglas, PhD, Vanderbilt Üniversitesi’ndeki Liderlik, Politika ve Organizasyonlar Bölümü’nde insan gelişimi uygulaması doçenti olarak, ölçüm temelli bakımın pediatrik hastalara nasıl fayda sağladığını gördü. “Çocuklar ve ergenlerle çalışırken, çocuğun nasıl olduğuna dair farklı perspektiflere sahip olabilecek birden fazla paydaş olabilir,” dedi Douglas. Tedavi ilerlemesi hakkında gençten ve bakıcılarından geri bildirim almak, tedavi ilerlemesi hakkında daha kapsamlı bir resim verebilir ve veriler ebeveynlere tedavinin neden gerekli olduğunu anlamalarına yardımcı olabilir, dedi.
Bir durumda, bir çocuk okula gitmeyi reddettiği için tedaviye yönlendirildi. Çocuk, annesi bir erkek arkadaşıyla yaşamak için taşınana kadar her iki ebeveyniyle yaşıyordu. Çocuk, annesinin yokluğunda başa çıkmak için günde 10 saate kadar video oyun oynuyordu. Klinisyen, çocuğun ve babasının Semptom ve İşlevsellik Şiddet Ölçeğini doldurmalarını istedi. Bu, çocuğun mutsuz hissedip hissetmediğini, diğerleriyle geçinemeyip geçinemediğini, uyuma problemi olup olmadığını veya diğer sorunlar yaşayıp yaşamadığını bildirme fırsatı verdi. Geri bildirim, babanın çocuğun semptomlarını çocuğun kendi hislerini değerlendirdiği kadar şiddetli değerlendirmediğini gösterdi. Terapist, bilgisayarını döndürerek onlara grafiksel formda farkları gösterdi (Jensen-Doss, A. ve diğerleri, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığında Kanıta Dayalı Uygulama, Cilt. 5, No. 3, 2020). “Baba oğluna dönüp ‘Hiç fikrim yoktu,’ dedi,” Douglas dedi ve çocuk ağlamaya başladı. “Geri bildirim, oğlun sesini paylaşması için bir araç haline geldi.”
Kaliteli Bakımı Garanti Etmek İçin Veri Kullanımı
Louisville, Kentucky’deki Barış Hastanesi’nde başkan yardımcısı ve baş operasyon sorumlusu olan Elizabeth McKune, EdD’ye göre, sağlık hizmetleri sektöründe değer temelli bakıma doğru olan kayış, psikologların ölçüm temelli bakım uygulamasını düşünmeleri için başka bir teşvik. Değer temelli bakım programları, sağlayıcıları, hastalara verdikleri bakımın kalitesi için teşvik ödemeleriyle ödüllendirir, gördükleri hasta sayısına değil. “Büyük sağlık hizmeti kuruluşlarında, ödeme sözleşmelerinin sonuçlara dayalı olmasından dolayı ilerlemeyi nicellemeye artan bir ilgi var,” dedi.
McKune daha önce, etkili davranışsal sağlık hizmetlerinin hastaların daha yüksek geri ödemelere yol açabilecek diğer tür sağlık hizmetlerine katılmalarına yardımcı olup olmadığını keşfetmek için bir pilot projeyi başlatan bir kuruluşta çalıştı. Şiddetli zihinsel hastalığı olan hastalar, ruh sağlığı semptomları hakkında düzenli geri bildirimde bulunmaya başladılar ve ayrıca fiziksel, diyabet testleri, diş muayeneleri ve kan basıncı kontrolü gibi önleyici bakım davranışları hakkında geri bildirimde bulundular
. McKune’ye göre, geri bildirim toplama sürecinin hastaların daha yüksek geri ödemelere yol açabilecek sağlık hizmetlerine daha çok katıldığını gösteren kanıtlar vardır.
Araştırma ve Teknoloji
Araştırma ve teknoloji, ölçüm temelli bakımın gelişmesinde merkezi bir rol oynamıştır. Ölçüm temelli bakımın etkinliğini değerlendirmek için kullanılan en yaygın yaklaşım, randomized kontrollü denemelerdir. Ancak bu denemeler, genel popülasyondan ziyade belirli bir hastalık kategorisi olan hastalara odaklanmaktadır.
David C. Mohr, PhD, Northwestern Üniversitesi’nin Tıbbi Sosyal Bilimler Bölümü’nde profesör, “Teknolojik araçlar, tedavinin nasıl işlediğini daha iyi anlamamıza ve hastaların tedaviye nasıl tepki verdiğini anlamamıza yardımcı olabilir” dedi. Ölçüm temelli bakım, klinisyenlerin veri toplamak, değerlendirmek ve tedaviyi optimize etmek için kullanabilecekleri dijital araçlara erişim sağlar.
Ancak Mohr, “Teknoloji sadece bir araçtır” uyarısında bulunuyor. “Teknolojiyi başarılı bir şekilde entegre etmek için, klinisyenlerin eğitim, destek ve sürekli geri bildimlere ihtiyaçları vardır.”
Hasta Geribildiriminin Ötesinde
Birçok sağlayıcı tedaviyi yönlendirmek için sadece kişisel klinik yargılarına veya hastanın tercihlerine ve geribildirimlerine güvenirken, bazı kuruluşlar hangi uygulamaların en iyi çalışabileceğini araştırmaya dayalı olarak hastalardan ve verilerden klinik bakım önerileri sağlayan sonuç izleme sistemlerini kullanıyor. Kaliforniya Üniversitesi, Los Angeles’ta psikoloji ve psikiyatri profesörü olan Bruce Chorpita, PhD, ilk olarak 2002’de Hawaii’nin kamusal ruh sağlığı sisteminde benimsenen bu tür yaklaşımları geliştirmeye yardımcı oldu. Chorpita, “İyi bir ölçüme dayalı bakım sistemi, gençler ve aileler için beklenen ilerlemenin ne olduğu konusunda kanıta dayalı bir referans veya bölgeye ihtiyaç duyar ve biri bu bölgede değilse, ne denemesi gerektiği konusunda kanıta dayalı fikirler sağlamalıdır” dedi.
Hawaii’de Chorpita, aracı mevcut sağlık bilgi sistemine özel olarak entegre etmeye yardımcı oldu ve bu geribildirim yaklaşımı, eyalet tarafından hizmet verilen gençler için ruh sağlığı sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi. Şimdi bu yazılım aracı, 300’den fazla sağlık hizmeti organizasyonunda 39 eyalette kullanılıyor.
Özel Uygulama Görünümü
Daha büyük sağlık sistemleri sonuç ölçüm uygulamalarına giderek daha açık olmasına rağmen, bir hasta geribildirim sisteminin benimsenmesi özel pratisyen psikologlar arasında daha az yaygındır. Kaliforniya, Oakland’da Bilişsel Davranış Terapi Merkezi’nin direktörü ve Kaliforniya Üniversitesi, Berkeley’de psikoloji bölümünde klinik profesör olan Jacqueline Persons, PhD, lisansüstü okulda hasta sonuçlarını izlemek üzere eğitildi – 4 on yıl önce nadir bir uygulama- ve o zamandan beri sonuçları ölçmeye devam ediyor. “Eğer hastalar iyileşmiyorsa yetersiz hissetme korkularına dayanarak geribildirim istemekten kaçınmak kolaydır,” dedi. “Ama bunu öğrenme fırsatı olarak görürsek, becerilerimizi geliştirmek için geribildirimi kullanabiliriz.”
Persons, özelleştirilebilen değerlendirme araçları içeren bir çevrim içi araç olan PsychSurveys’i kullanır. Oturumdan önce onlara atadığı ölçümleri tamamlamalarını ister ve araç zamanla puanları gösteren bir grafik üretir. “Bu araç, hastaların çevrim içi oturumlar yapması yerine ofise gelmesi durumunda özellikle önemlidir,” dedi. “Çevrim içi oturumlarda, beden dillerinden ve diğer ipuçlarından daha az bilgi alıyorum.”
Bir genç yetişkin kadını hatırlıyor. ADHD ve depresyon teşhisi konmuş ve organize kalmakta zorlanıyordu. Okuldaki notları düşüyordu ve Persons ona organizasyon becerileri kazandırmaya odaklanmıştı. Geribildirim, genç kadının depresyon belirtilerinin iyileşmediğini gösteriyordu ve veriler, neden hala semptom yaşadığı konusunda bir tartışmayı teşvik etmekte belirleyiciydi. Persons, kadının, ilacı almak konusunda kararsız hissettiği için ADHD ilacını almadığını ve doktorunu reçeteyi yenilemediği için antidepresanlarını almadığını öğrendi. Persons, bu sorunları çözmek için kadınla çalıştı ve hasta ilaçlarına yeniden başladığında, semptomları iyileşti.
Eğitimdeki Boşlukları Ele Almak İçin Veri Kullanımı
Düzenli hasta geribildirimi, eğitimde olan psikologlar için sonuçları da iyileştirme potansiyeline sahiptir, dedi Tony Rousmaniere, PhD, Los Angeles’taki Sentio Danışma Merkezi’nin yönetici direktörü, düşük ücretli bir çevrim içi danışma hizmeti. “Şu anda alanda eğitim etkinliğini ne kadar öğrencinin sınavları geçtiğini, mezun olduğunu veya iş bulduğunu ölçerek değerlendiriyoruz,” dedi. “Bu şeyler bir kariyer için önemlidir, ama mutlaka iyi hasta sonuçları ile ilişkili değillerdir.”
Merkezde, denetmenler stajyerlere hasta geribildirimi arayışı için nedenini hastalara nasıl açıklayacaklarını öğretiyor ve denetmenler hasta verilerini gösteren bir gösterge panelini görebiliyor. “Eğer hasta semptomları iyileşmiyorsa, bu stajyerin hatası değildir,” dedi. “Veriler, denetmen olarak sorumluluğumuzu kabul etmemize ve eğitimdeki boşlukları belirlememize yardımcı olur.” Son zamanlarda, intihar düşüncesi olan hastaların beklendiği gibi ilerlemediğini gösteren sonuç verileri, denetmenlerin intihar düşüncesi ve kendine zarar verme yaşayan hastalara nasıl yardımcı olacakları konusundaki eğitimi güçlendirdi.
Rousmaniere, stajyerler arasında sonuç izlemenin bir fark yaratıp yaratmadığını araştırmak için veri topluyor ve ön sonuçlar semptomların daha hızlı iyileştiğini ve daha az hastanın kötüleştiğini gösteriyor. Ölçüme dayalı bakımı kullanmayı öğrencilere öğretmenin, lisanslı uygulayıcı olduklarında aracı kullanma olasılıklarını artırıp artırmadığını incelemeyi de planlıyor.
Hastalardan her ziyaretten önce değerlendirmeleri tamamlamalarını istemek başlangıçta bir zahmet gibi görünebilir, ancak geribildirim, Sentio’da özellikle değerli hissediyor çünkü organizasyon, daha düşük gelirli hastalara hizmet veriyor, dedi Rousmaniere. “Bu nüfus, genellikle daha az kaynağa sahip kliniklerde oldukları için her zaman son teknoloji tedavileri alamaz,” dedi. “Bu nüfusun kaliteli bakım aldığından emin olmak özellikle önemlidir ve hasta geribildirimi, alanı sorumlu tutma yoludur.”
